Chirurgie plastique

La chirurgie plastique est l’art de remodeler et de réparer différentes parties du corps. Cette discipline chirurgicale vise à résoudre les problèmes fonctionnels et à améliorer l’apparence esthétique. Son objectif principal est de rétablir l’intégrité corporelle et d’améliorer la qualité de vie de la personne, qu’il s’agisse d’une perte de tissu provoquée par un accident, d’une différence congénitale ou de changements apparaissant avec le temps. Des techniques chirurgicales avancées sont utilisées pour redonner aux structures corporelles une forme et une fonction aussi idéales que possible.

Les domaines de la chirurgie plastique se limitent-ils uniquement à l’esthétique ?

Bien que la chirurgie esthétique ou cosmétique soit la première chose qui vienne à l’esprit dans la société lorsque l’on parle de chirurgie plastique, celle-ci constitue en réalité un domaine beaucoup plus vaste. La chirurgie plastique comprend essentiellement deux grandes sous-spécialités : la chirurgie reconstructrice et la chirurgie cosmétique (esthétique).

Qu’est-ce que la chirurgie réparatrice (reconstructrice) ?

Par définition, la chirurgie reconstructrice se concentre sur les structures du corps qui sont « anormales » ou qui ont perdu leur fonction. L’objectif clinique principal est de rétablir une fonction et une apparence normales en corrigeant les anomalies congénitales, les blessures provoquées par des accidents, les infections ou les maladies telles que le cancer.

Voici quelques exemples courants de chirurgie reconstructrice :

• Réparation de la fente labiale et palatine
• Reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Correction des contractures apparues après une brûlure grave
• Réimplantation des membres sectionnés à la suite d’un traumatisme
• Réparation des pertes tissulaires survenues après l’ablation d’une tumeur

D’un point de vue clinique et administratif, la chirurgie reconstructrice est généralement considérée comme « médicalement nécessaire » et peut donc être évaluée dans le cadre d’une prise en charge par l’assurance maladie.

Qu’est-ce que la chirurgie cosmétique (esthétique) ?

Contrairement à la chirurgie reconstructrice, la chirurgie cosmétique est pratiquée pour remodeler ou modifier les structures « normales » du corps. L’objectif de la chirurgie cosmétique est entièrement esthétique ; son seul but est d’améliorer l’apparence actuelle du patient et d’en modifier la forme.

Parmi les procédures cosmétiques courantes figurent :

• Augmentation ou réduction mammaire
• Liposuccion (retrait de graisse)
• Abdominoplastie (remise en tension de l’abdomen)
• Rhytidectomie (lifting du visage)
• Rhinoplastie (chirurgie esthétique du nez)

La chirurgie cosmétique n’étant pas considérée comme médicalement nécessaire, elle est classée comme une procédure « facultative » (élective) et n’est généralement pas prise en charge par l’assurance maladie.

La frontière entre l’esthétique et la reconstruction en chirurgie plastique est-elle toujours claire ?

La réunion de ces deux domaines constitue l’identité fondamentale de la chirurgie plastique. Toutefois, dans la pratique, la distinction entre « reconstructeur » et « cosmétique » est souvent incertaine. Cette incertitude peut créer des difficultés tant sur le plan de la classification clinique que sur celui des remboursements par les assurances.

La rhinoplastie (chirurgie du nez) est l’exemple le plus classique de cette incertitude.

Une rhinoplastie pratiquée uniquement pour « améliorer l’apparence du nez » est classée comme « cosmétique ». Cependant, exactement la même intervention chirurgicale réalisée pour « rétablir une respiration normale et une apparence normale après une grave fracture du nez » est classée comme « réparatrice » (reconstructrice).

Cette situation montre que la classification ne dépend pas de la technique chirurgicale elle-même, mais de la cause de l’anomalie, par exemple congénitale ou traumatique par opposition à une anatomie normale, et de l’objectif principal, comme rétablir la fonction par opposition à améliorer l’apparence.

Qui est le bon candidat à la chirurgie esthétique ?

La chirurgie esthétique est pratiquée pour améliorer « l’apparence et la confiance en soi » d’un patient. La motivation principale des patients recherchant des procédures esthétiques est généralement leur insatisfaction à l’égard de leur image corporelle. La sélection des patients nécessite donc non seulement une évaluation physique, mais aussi une évaluation de leur état psychologique et de leurs motivations.

Quel est le rôle de l’évaluation psychologique ?

Une composante essentielle de la consultation précédant une procédure esthétique est une évaluation psychologique complète. L’objectif principal de cette évaluation est d’identifier les « types de patients » ou les formes de psychopathologie susceptibles de constituer un obstacle à l’intervention chirurgicale.

L’une des principales situations préoccupantes est le trouble dysmorphique corporel (TDC). Les patients atteints de TDC peuvent avoir des attentes irréalistes ne pouvant pas être corrigées chirurgicalement ou une perception déformée de leur anatomie « normale ». Dans de telles situations, ces patients peuvent être mieux traités « par un professionnel de la santé mentale que par un chirurgien esthétique ». Cette évaluation psychologique est une responsabilité éthique et clinique reposant sur le jugement individuel du chirurgien.

Quelles sont les complications courantes de la chirurgie plastique ?

Comme toutes les spécialités chirurgicales, la chirurgie plastique comporte des risques inhérents.

Comme toutes les interventions, la chirurgie plastique comporte certains risques. Les complications potentielles les plus fréquentes sont :

• Infection du site opératoire
• Hématome (accumulation de sang)
• Sérome (accumulation de liquide)
• Ouverture des bords de la plaie
• Mort des tissus (nécrose)
• Thromboembolie veineuse (TEV)

Les hématomes et les séromes sont des accumulations fréquentes au niveau des plaies qui peuvent compromettre les résultats chirurgicaux.

Pourquoi le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est-il si important ?

La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP – caillot dans le poumon), est l’une des complications potentielles les plus graves et potentiellement mortelles de la chirurgie plastique. Le risque n’est pas identique pour toutes les procédures ; l’abdominoplastie, en particulier, est définie comme « l’une des procédures de chirurgie plastique présentant le risque le plus élevé de thromboembolie veineuse ».

Il est donc essentiel de déterminer le risque de formation de caillots chez le patient à l’aide d’outils tels que le système de score de Caprini. Chez les patients à haut risque, une prévention (prophylaxie) au moyen de médicaments anticoagulants peut être nécessaire.

Cependant, cette situation crée un conflit clinique critique, notamment dans les procédures esthétiques à haut risque. Les procédures présentant le risque de caillot le plus élevé, comme l’abdominoplastie, impliquent également « de grandes surfaces tissulaires à vif et une séparation des tissus (dissection) ». Comme cette dissection étendue augmente considérablement le risque d’hématome ou de saignement, « l’utilisation d’anticoagulants avant l’intervention » peut être risquée.

À ce stade, le chirurgien doit prendre une décision clinique difficile : réduire le risque de caillot avec des anticoagulants peut provoquer directement une complication chirurgicale (hématome), ce qui peut compromettre la santé des tissus ou nécessiter une nouvelle intervention.

Comment se déroule une opération de lifting du visage (rhytidectomie) ?

La procédure de lifting du visage a connu une évolution importante au fil des années. Les premières techniques du début des années 1900 reposaient uniquement sur l’excision de l’excès de peau. Cependant, ces méthodes fondées uniquement sur la mise en tension de la peau perdaient leur efficacité avec le temps en raison de « l’élasticité naturelle de la peau ». Cette limite a incité les chirurgiens à explorer les couches plus profondes situées sous la peau afin d’obtenir un rajeunissement plus durable et d’apparence naturelle.

Qu’est-ce que la technique SMAS ?

Le moment décisif de la chirurgie moderne du lifting du visage a été la description anatomique, en 1976, du SMAS (Système Musculo-Aponévrotique Superficiel). Le SMAS est une couche distincte de fascia (tissu conjonctif) située immédiatement sous la peau, en continuité avec les muscles du cou et entourant les muscles de l’expression faciale.

Dans les techniques SMAS, cette couche sous-jacente de SMAS est manipulée après le décollement de la peau. Il existe deux méthodes principales : replier le SMAS sur lui-même (plicature) ou en retirer une partie et le retendre (SMASectomie). Ces techniques sont principalement utilisées pour corriger les bajoues causées par l’affaissement des joues ainsi que le relâchement du cou.

Qu’est-ce qu’un lifting du visage en plan profond (Deep Plane) ?

L’évolution ultérieure de la chirurgie du lifting du visage a déplacé le plan chirurgical plus profondément, c’est-à-dire vers le plan sous-SMAS. Il s’agit de la différence essentielle de ces techniques. Cela permet au chirurgien de soulever le SMAS, la graisse de la joue qui le recouvre et la peau comme une seule unité intégrée. Le lifting du visage en plan profond libère les principaux ligaments de rétention du visage, permettant ainsi de relever et de repositionner complètement la partie moyenne du visage.

Quelle technique de lifting du visage est la meilleure ?

Ce sujet continue de faire débat parmi les chirurgiens. Comme la traction est fixée aux tissus profonds, les techniques en plan profond offrent l’avantage d’une fermeture cutanée sans tension et peuvent être plus efficaces pour relever la partie moyenne du visage.

Cependant, ces avantages s’accompagnent d’une difficulté technique accrue. La dissection sous-SMAS est plus complexe, présente « un risque plus important pour le nerf facial » et nécessite généralement une période de récupération plus longue. Tandis que certaines études soutiennent la supériorité des résultats du plan profond, d’autres n’ont trouvé aucune différence notable à long terme. Cela suggère au praticien que l’application méticuleuse de la technique choisie et l’expérience du chirurgien peuvent être plus déterminantes que le plan précis de la dissection.

Comment se déroule la chirurgie esthétique des paupières (blépharoplastie) ?

La chirurgie esthétique de la paupière supérieure comprend généralement le retrait de l’excès de peau (dermatochalasis), du muscle relâché et des coussinets graisseux herniés :

La paupière inférieure est plus complexe et l’approche est déterminée selon la plainte principale du patient.

Quelles méthodes sont utilisées lors d’une chirurgie de la paupière inférieure ?

Il existe deux approches principales pour la chirurgie de la paupière inférieure, et le choix dépend de l’anatomie du patient :

Approche transcutanée (incision externe) : L’incision est réalisée à travers la peau, immédiatement sous la ligne des cils, à environ 1 mm. Cette approche est principalement utilisée chez les patients présentant un excès de peau de la paupière inférieure et un relâchement cutané ou musculaire. Cette méthode permet de retirer directement l’excès de peau, mais elle présente un risque plus élevé de mauvaise position postopératoire de la paupière inférieure, par exemple un ectropion ou retournement de la paupière vers l’extérieur, en raison de la cicatrice verticale et de la tension.

Approche transconjonctivale (incision interne) : Il s’agit d’une approche interne. L’incision est réalisée à travers la conjonctive située à l’intérieur de la paupière inférieure, de sorte qu’aucune cicatrice externe ne subsiste. Cette approche est principalement indiquée chez les patients ne présentant pas d’excès cutané important, généralement des patients plus jeunes, mais se plaignant de coussinets graisseux orbitaires herniés (« poches »). Elle ne laisse aucune cicatrice externe et le risque de rétraction de la paupière est minime.

Quelle est l’approche moderne de la chirurgie esthétique des paupières ?

La philosophie de la chirurgie moderne des paupières a connu une évolution importante. « Historiquement, la chirurgie esthétique de la paupière inférieure était une procédure réductrice axée sur le retrait de la peau, du muscle et de la graisse. » Cette approche agressive conduisait souvent à une apparence « creuse » et « opérée » autour des yeux.

Le « nouveau concept » ou la « chirurgie moderne des paupières » vise plutôt à « préserver le volume périorbitaire ». Cela est obtenu par la « préservation et le repositionnement de la graisse ». Dans cette technique, la graisse orbitaire herniée n’est pas retirée ; elle est avancée et répartie sur le rebord orbitaire afin de combler la vallée des larmes. Cela représente un changement fondamental de compréhension, considérant le vieillissement du contour des yeux non seulement comme un excès de tissu, mais aussi comme une perte de volume et un relâchement.

Quelles sont les approches ouverte et fermée en rhinoplastie ?

Il s’agit de l’une des questions les plus fréquemment posées par les patients et elle représente un compromis chirurgical : Exposition (visibilité) ou préservation des tissus.

Approche ouverte (externe) de la rhinoplastie

Dans cette technique, en plus des incisions à l’intérieur du nez, une petite incision est pratiquée sur le pont cutané situé entre les deux narines (columelle). Cela permet au chirurgien de soulever complètement la peau du nez et de voir directement la structure cartilagineuse et osseuse sous-jacente.

L’approche ouverte est privilégiée lorsque le chirurgien doit visualiser la structure nasale. Les principales raisons sont :

• Déformations complexes de la pointe du nez
• Modification étendue du dos du nez
• Déviations nasales importantes
• Réparations structurelles nécessitant des greffons (pièces de cartilage)

Approche fermée (endonasale) de la rhinoplastie

Dans cette approche, toutes les incisions sont pratiquées à l’intérieur des narines. Il n’existe aucune cicatrice externe visible. Le chirurgien accède à la structure nasale en travaillant à travers ces incisions internes.

L’approche fermée est utilisée pour des modifications moins étendues et lorsqu’il est important de préserver l’enveloppe des tissus mous :

• Problèmes plus simples de la pointe du nez
• Intervention minimale sur le dos du nez
• Patients ayant une peau fine

En échange d’une visualisation maximale de la structure chirurgicale, l’approche ouverte renonce à une cicatrice invisible en laissant une petite cicatrice sur la columelle. L’approche fermée préserve la columelle, mais limite la visibilité. La décision du chirurgien est stratégique : la complexité de la déformation est-elle suffisamment importante pour nécessiter la visibilité complète offerte par l’approche ouverte ?

Qu’est-ce que la rhinoplastie de préservation (Preservation Rhinoplasty) ?

La rhinoplastie de préservation est une philosophie chirurgicale applicable aux approches ouverte et fermée, qui met l’accent sur la « préservation de l’os et du cartilage ». Au lieu de « casser » agressivement et de retirer la bosse du dos du nez, des techniques « d’impaction », consistant à abaisser le dos nasal en retirant les tissus de soutien sous-jacents, sont fréquemment utilisées afin de préserver son intégrité structurelle naturelle.

Quels éléments sont pris en compte lors d’une augmentation mammaire ?

Lors de la planification d’une augmentation mammaire, deux décisions fondamentales sont prises : le type d’implant (silicone ou sérum physiologique, surface lisse ou texturée) et l’emplacement de l’implant.

Qu’est-ce que le plan de positionnement de l’implant ?

Il existe deux principales loges anatomiques dans lesquelles l’implant peut être placé :

• Sous-glandulaire (au-dessus du muscle) : L’implant est placé derrière la glande mammaire, mais devant le muscle pectoral (grand pectoral).
• Sous-musculaire (sous le muscle) : L’implant est placé partiellement ou complètement derrière le muscle pectoral.

Quelle est la complication la plus fréquente de l’augmentation mammaire ?

La contracture capsulaire (CC) est « la complication la plus fréquente » après une chirurgie mammaire avec implants. Elle est définie comme une « réaction excessive, fibrotique (durcissante), à un corps étranger » de l’organisme face à l’implant. Ce processus entraîne la formation d’une capsule (membrane) épaisse et fibreuse entourant l’implant. Avec le temps, cette capsule se contracte, rendant le sein dur, douloureux et esthétiquement déformé.

Le traitement de « référence » de la CC symptomatique (de degré sévère) est l’intervention chirurgicale (capsulectomie – retrait de la capsule). Cependant, même le traitement chirurgical présente « un taux important de récidive ».

Comment réduire le risque de contracture capsulaire ?

Il est établi sur la base des données disponibles que certains facteurs augmentent le risque. Lorsque ces facteurs sont réunis, le profil de risque augmente :

• Positionnement sous-glandulaire (au-dessus du muscle)
• Implants à surface lisse
• Implants remplis de silicone (par rapport au sérum physiologique)

Cette situation crée un arbre décisionnel clair pour le chirurgien. La configuration présentant le risque le plus élevé peut être décrite comme un implant en silicone à surface lisse placé au-dessus du muscle. À l’inverse, la configuration fondée sur les données probantes permettant de minimiser le risque de CC est un implant à surface rugueuse (texturée) placé sous le muscle.

Comment planifier une chirurgie de lifting mammaire (mastopexie) et de réduction mammaire ?

Lors de la planification d’une mastopexie (lifting) ou d’une réduction mammaire, le chirurgien doit résoudre simultanément deux problèmes anatomiques distincts : (1) remodeler l’enveloppe cutanée (le « soutien-gorge » cutané) afin de corriger le relâchement et de réduire le volume, et (2) repositionner le complexe aréolo-mamelonnaire (CAM) sur un pédicule vasculaire viable.

Quels schémas d’incision sont utilisés pour l’enveloppe cutanée ?

Le schéma d’incision utilisé est sélectionné selon le degré de relâchement et le volume de réduction :

• Périaréolaire (uniquement autour de l’aréole)
• Verticale (incision en « sucette »)
• Schéma de Wise (incision en « T inversé » ou en « ancre »)

L’incision périaréolaire laisse le moins de cicatrices, mais convient uniquement aux relâchements légers. L’incision verticale assure une bonne projection pour les relâchements modérés. Le schéma de Wise laisse le plus de cicatrices, mais offre un contrôle maximal en cas de relâchement très important et de réduction de grand volume.

Comment préserver la viabilité du mamelon (pédicule) ?

Le « pédicule » est la « tige vasculaire » vitale composée de tissu glandulaire, de graisse et de vaisseaux sanguins, qui est préservée et mobilisée afin de maintenir la viabilité et la sensibilité du complexe aréolo-mamelonnaire (CAM).

Différentes techniques de pédicule (tige vasculaire) sont utilisées pour préserver les vaisseaux sanguins qui alimentent le mamelon. Les principales sont :

• Pédicule inférieur
• Pédicule supéro-médial
• Pédicule supérieur

Par exemple, une procédure courante et fiable est l’association d’un « pédicule supéro-médial avec une résection cutanée selon le schéma en T inversé (Wise) ».

Comment se déroule la reconstruction mammaire après une mastectomie ?

Il existe deux principales voies pour la reconstruction mammaire après une mastectomie (ablation du sein) : la reconstruction par implant ou la reconstruction autologue utilisant les propres tissus de la patiente.

Quels sont les avantages et les inconvénients de la reconstruction par implant ?

Il s’agit de l’approche la plus courante. Sa popularité résulte de sa simplicité technique et, surtout, de « l’absence de morbidité du site donneur ».

Cependant, les implants comportent des risques à long terme, tels que la contracture capsulaire et la rupture de l’implant. Plus important encore, la reconstruction par implant présente « des taux de complications plus élevés dans les zones irradiées », ce qui en fait une option moins privilégiée chez les patientes qui devraient recevoir une radiothérapie après la mastectomie.

Qu’est-ce que la reconstruction avec les propres tissus de la patiente (lambeau autologue) ?

La reconstruction autologue utilise les propres tissus de la patiente, généralement prélevés sur l’abdomen, le dos ou la cuisse, afin de créer un relief mammaire « naturel », souple et durable. Il s’agit de la méthode privilégiée chez les patientes devant recevoir une radiothérapie.

Quelle est la différence entre le lambeau TRAM et le lambeau DIEP ?

Il s’agit du meilleur exemple illustrant l’évolution de la reconstruction autologue. Les deux méthodes créent généralement un nouveau sein à l’aide de la peau et de la graisse de la partie inférieure de l’abdomen, mais il existe une différence essentielle entre elles :

• Lambeau TRAM pédiculé : Il s’agit d’une ancienne technique. Une grande ellipse de peau et de graisse prélevée dans la partie inférieure de l’abdomen est retirée avec une partie ou la totalité du muscle droit de l’abdomen sous-jacent. Cette unité entière reste reliée à son apport sanguin et passe sous la peau par un tunnel afin d’atteindre la poitrine.

Inconvénient : Son principal inconvénient est la morbidité importante du site donneur (abdomen). Le sacrifice du muscle droit entraîne un taux élevé de faiblesse de la paroi abdominale, de bombement et de hernie, pouvant atteindre 16 %.

• Lambeau libre DIEP : Il s’agit de la méthode privilégiée dans la pratique moderne et d’une technique « préservant le muscle ».

Méthode : Comme le lambeau TRAM, ce lambeau utilise la peau et la graisse de la partie inférieure de l’abdomen. Cependant, le chirurgien sépare méticuleusement par microchirurgie les petits vaisseaux sanguins (perforants) qui alimentent cette peau et cette graisse en les disséquant à travers le muscle, tout en laissant celui-ci entièrement en place. Le lambeau est ensuite transféré vers la poitrine après avoir été séparé de son apport sanguin, puis ses vaisseaux sont raccordés (anastomosés) sous microscope aux vaisseaux receveurs de la poitrine.

Avantages : Cette technique fournit le même tissu « naturel » que le lambeau TRAM, mais réduit au minimum la morbidité du site donneur abdominal, avec un taux de hernie de 1 %, en préservant entièrement le muscle abdominal.

À qui l’abdominoplastie est-elle destinée ?

L’abdominoplastie est une procédure chirurgicale conçue pour corriger deux problèmes anatomiques fondamentaux : un relâchement cutané excessif et la séparation des muscles droits de l’abdomen (diastasis des grands droits). Ces situations apparaissent généralement après une grossesse ou une perte de poids importante.

Quelle est la différence entre une abdominoplastie complète et une mini-abdominoplastie ?

L’étendue de l’intervention est déterminée selon le degré du problème et il en existe deux types principaux :

• Abdominoplastie complète
• Mini-abdominoplastie

L’abdominoplastie complète est nécessaire en cas de relâchements importants et de séparation musculaire (diastasis des grands droits) dans les régions situées sous et au-dessus du nombril. Au cours de cette intervention, les muscles sont généralement réparés (plicature) et le nombril est déplacé vers sa nouvelle position. La mini-abdominoplastie convient aux patients présentant uniquement un léger relâchement sous le nombril et généralement aucune séparation musculaire. Il s’agit d’une intervention plus limitée qui ne modifie pas le nombril.

Qu’est-ce que la lipoabdominoplastie ?

La lipoabdominoplastie représente une évolution moderne associant la liposuccion à l’excision cutanée de l’abdominoplastie. Cette technique évite le décollement traditionnel étendu sous le lambeau abdominal. La liposuccion est utilisée à la place pour réaliser une « lipo-dissection ». Cette approche préserve le fascia de Scarpa et, surtout, les vaisseaux perforants de la paroi abdominale qui assurent l’apport sanguin du lambeau. En préservant cet apport sanguin intact et en réduisant au minimum « l’espace mort » créé par un décollement étendu, il a été démontré que la lipoabdominoplastie présente un taux de complications plus faible, notamment en ce qui concerne le sérome (accumulation de liquide).

Quelles sont les différences entre les méthodes de liposuccion ?

La liposuccion peut être pratiquée à l’aide de différentes technologies. Les principales méthodes sont :

• Lipoplastie assistée par aspiration (SAL) – Méthode traditionnelle
• Lipoplastie assistée par ultrasons (UAL / VASER) – Énergie ultrasonique
• Lipoplastie assistée mécaniquement (PAL) – Vibration mécanique

La SAL consiste à fragmenter physiquement et à aspirer la graisse au moyen de mouvements manuels de va-et-vient de la canule après l’infiltration d’un liquide tumécent. La PAL utilise un instrument manuel qui fait vibrer mécaniquement et rapidement la canule ; cela réduit la fatigue du chirurgien et accélère l’intervention, notamment dans les zones de grand volume ou dures (fibreuses).

Le VASER (UAL) est quant à lui un appareil de « prétraitement de la graisse ». Il utilise une sonde spéciale émettant une énergie ultrasonique à haute fréquence afin d’émulsifier (liquéfier) sélectivement la graisse avant son aspiration.

Pourquoi la liposculpture « haute définition » (esthétique des muscles abdominaux) est-elle réalisée avec le VASER ?

L’innovation fondamentale de l’UAL/VASER ne consiste pas seulement à retirer la graisse, mais repose sur sa sélectivité tissulaire. L’énergie ultrasonique cible les cellules graisseuses, mais « n’endommage pas les vaisseaux artériels et veineux, les vaisseaux lymphatiques ni les septa fibreux (tissu conjonctif) ».

Cette sélectivité permet au chirurgien de réaliser une « liposculpture haute définition », par exemple une apparence en « tablettes de chocolat ». La SAL traditionnelle est traumatique ; travailler en surface avec une canule de SAL endommage sérieusement les vaisseaux et les attaches situés sous la peau, entraînant des irrégularités. En préservant ces structures essentielles non graisseuses, le VASER permet au chirurgien de travailler en toute sécurité « dans le plan immédiatement sous-cutané », directement sous la peau, et de faire apparaître les contours des muscles.

Qu’est-ce que « l’échelle reconstructrice » ?

« L’échelle reconstructrice » est un concept fondamental de la fermeture des plaies en chirurgie plastique. Elle organise les techniques dans un cadre hiérarchique allant de la plus simple à la plus complexe.

Les échelons de cette échelle, du plus simple au plus complexe, sont les suivants :

• Cicatrisation secondaire (fermeture spontanée)
• Fermeture primaire (suture)
• Greffe de peau
• Lambeaux locaux (tissu adjacent)
• Lambeaux pédiculés (tissu relié par un pédicule)
• Lambeaux libres (microchirurgie)

Cependant, le principe de « l’ascenseur reconstructeur » est généralement utilisé dans la pratique moderne. Cela signifie qu’un chirurgien peut sauter les échelons les plus simples afin de choisir une option plus complexe « si elle permet d’optimiser le résultat », par exemple un lambeau libre pour une plaie profonde de la partie inférieure de la jambe. L’objectif n’est pas la fermeture la plus simple, mais la réparation la plus adaptée et la plus durable.

Quelle est la différence entre une greffe (greffe de peau) et un lambeau ?

Ces deux termes constituent la base de la chirurgie reconstructrice et sont souvent confondus.

• Greffe de peau : Une greffe de peau est le transfert vers un lit de plaie receveur d’une peau, comprenant l’épiderme et une quantité variable de derme, complètement séparée de son apport sanguin. Pour que la greffe survive (« prenne »), elle doit être nourrie par diffusion (absorption) à partir du lit de la plaie sous-jacent, puis de nouveaux vaisseaux sanguins doivent se développer dans la zone.
• Lambeau : Un lambeau est une unité tissulaire déplacée afin de couvrir une perte de substance, mais qui emporte avec elle son propre apport sanguin ; il peut contenir de la peau, de la graisse et du muscle. Cet apport sanguin reste soit relié à son emplacement d’origine par un pédicule, soit raccordé à un nouvel apport sanguin par microchirurgie.

Quels sont les types de greffes de peau ?

Il existe deux principaux types de greffes de peau, entre lesquels se trouve une différence clinique essentielle :

• Greffe de peau mince (STSG – épaisseur partielle) : Elle comprend l’épiderme et une partie du derme. Son avantage est que son taux de « prise » est très élevé et que le site donneur, généralement la cuisse, peut cicatriser spontanément. Elle est utilisée pour couvrir de grandes surfaces, comme les brûlures.
• Greffe de peau totale (FTSG – pleine épaisseur) : Elle comprend l’épiderme et la totalité du derme. Son avantage est qu’elle offre de bien meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels et, surtout, qu’elle provoque beaucoup moins de rétraction secondaire (contraction). Son inconvénient est que sa « prise » est plus difficile en raison de son épaisseur et que le site donneur doit être fermé par des sutures, ce qui limite la taille de la greffe pouvant être prélevée.

Le choix clinique représente un compromis : la greffe de peau mince assure une fermeture fiable, tandis que la greffe de peau totale offre une reconstruction fonctionnelle et esthétique de haute qualité, en particulier sur le visage, les mains et les articulations.